一樁少兒重疾險拒賠事件近期引發(fā)了廣泛的關(guān)注和討論：母親為孩子投保50萬元保額的重疾險后，孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸身故，保險公司卻以“不符合嚴(yán)重心肌炎”條款為由拒絕理賠，最初只退還1.38萬元保費。經(jīng)過律師介入，最終保險公司同意賠付，并承諾同類案件也將按相同方式賠付。

事件雖然是個例，卻也暴露了保險行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面的矛盾，保險公司要考慮風(fēng)險識別、賠付壓力甚至不良因素，而客戶尋求的是健康風(fēng)險保障，如何從風(fēng)險分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷等角度出發(fā)找到平衡？

這一事件起因是上海媽媽張女士在女兒滿月后購買了一款重疾險，保額為50萬，年保費4632元。到今年2月，3歲的湯圓因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士向保險公司申請理賠，但保險公司方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無法按照重疾險進行理賠。

根據(jù)條款中嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足三項條件：

心功能衰竭程度達到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；

持續(xù)不間斷180天以上；

以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

孩子不滿足以上要求。此外，對于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿18歲身故，賠付已交保費或現(xiàn)金價值較大者”，所以張女士只能獲得退還3年保費1.38萬，而不是理賠50萬元。

負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，在這個案件中，暴發(fā)性心肌炎直接就重疾拒賠是不太合理的。嚴(yán)重心肌炎這幾個字，其實并不是一個獨立的疾病的名稱，嚴(yán)重只是一個形容詞。所以按照條款里面的理解，它到底嚴(yán)不嚴(yán)重？按照我們普通人來說，人都已經(jīng)不在了，你怎么能說它不嚴(yán)重？另外就是條款里面所謂約定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴發(fā)性心肌炎經(jīng)過治療后緩解的情況；但這個案件顯然不是一個更加輕的后果，而是一個更嚴(yán)重的后果。所以從律師的角度，這個案件是更應(yīng)該賠付才對。

法律專家表示，該保險合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時內(nèi)死亡。

廣東知險律師事務(wù)所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會關(guān)注最大的一個原因是，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險合同的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。這里面問題就是生病、治療、病程不是我決定得了的，我不可能按照你合同約定的那種方式去生病。

有業(yè)內(nèi)人士直言，嚴(yán)苛條款實質(zhì)是精算模型下的風(fēng)險規(guī)避。以少兒險為例，身故僅退保費的設(shè)計，將公司成本壓縮至極限。而在劉瑞看來，疾病本身與保險之間實際存在三重標(biāo)準(zhǔn)，對于保險公司而言，標(biāo)準(zhǔn)同樣成立：

第一層標(biāo)準(zhǔn)是一個疾病到底能否達到醫(yī)學(xué)上的重疾，這層標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院來定的；

第二層標(biāo)準(zhǔn)是保險公司定的，達到了哪種程度，合同才會賠付；

第三層標(biāo)準(zhǔn)是司法標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、合同標(biāo)準(zhǔn)最終都要通過司法標(biāo)準(zhǔn)的檢驗，要通過法律的方式看合同的約定到底是否合理，是否合法。

據(jù)悉，目前張女士的案件保險公司已按重疾賠付50萬，并承諾對于之后類似案件也會按相同方式進行理賠。對于這樣的結(jié)果有人表示支持，也有人提出異議。

本案律師黃丹告訴記者，“我理解很多保險從業(yè)者對這件事情會持一個反對的態(tài)度，他們覺得我們挑戰(zhàn)了保險合同的條款，他們認(rèn)為保險條款本來就是對的，我們不應(yīng)該不按照條款去辦事。但是我認(rèn)為并不是所有的保險條款都是合理的，法律和保險條款其實并不是割裂，如果這個條款它是滯后的、不合理的，那么法律其實應(yīng)該去予以約束、予以調(diào)整。”

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍表示，破局之路可從“免責(zé)式創(chuàng)新”到“共益型生態(tài)”，包括從動態(tài)化條款更新機制開始：

“化解重疾險理賠難題，第一個是重疾險標(biāo)準(zhǔn)的問題，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會在2007年和2020年制定過《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，這個規(guī)范的修訂可以加大頻率，比如三年做一次修訂，把一些新的疾病放進去，這樣可能會減少糾紛。第二個方面，保險公司在理賠的時候要做到合規(guī)經(jīng)營，溫暖理賠，跟客戶要有一個明確的交代。”

王國軍還表示，我們應(yīng)該知道保險合同的除外責(zé)任、保險責(zé)任各是什么，在買保險的時候、在索賠的時候這個應(yīng)該非常清晰；如果權(quán)益被侵害，我們應(yīng)該知道通過哪些渠道，比如說仲裁、訴訟、投訴等等來維護權(quán)益。

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